Salmonella

SALMONELLA Salmonella é um gênero de importância muito grande, envolvido em processos tóxicos e infecciosos. Existe 2.200 tipos. Tem predileção por hospedeiros, porém algumas espécies não apresentam predileção. Bastante virulenta. Altamente patogênica. Tem enorme facilidade de se relacionar com o organismo do animal. Afeta o sistema digestório. O gênero Salmonella recebeu esse nome em homenagem ao bacteriologista veterinário D.E. Salmon. Salmon & Smith isolaram, em 1884, microrganismos posteriormente denominados Salmonella cholerae suis. Gartner descobriu em 1888, a S. enteridis; Loefler em 1889, a S. typhi-murium.Todos são membros da família Enterobacteriaceae. As salmonelas distribuem-se por todo o mundo. A multiplicação do agente fora do organismo é facilitada pelas altas temperaturas e pelos materiais protéicos (por exemplo, águas residuais). Portanto, os pontos chaves dos contágios por salmonelas são as regiões tropicais e subtropicais, assim como os lugares com grande concentrações de animais e de pessoas. Levantamentos epidemiológicos realizados em vários países situam as salmonelas entre os agentes patogênicos mais freqüentemente encontrados em surtos de toxinfecção de origem alimentar, tanto em países desenvolvidos, como em desenvolvimento e os produtos de laticínios são ainda um dos mais importantes veículos de transmissão de Salmonella spp. No que diz respeito aos riscos a saúde temos que nos países em desenvolvimento, as diarréias agudas causadas por água ou alimentos contaminados, constituem a principal síndrome das febres tifóide, paratifóide e das salmoneloses, que têm sido responsáveis por elevada taxa de mortalidade e morbidade infantil. Em seres humanos, a febre tifóide é a forma clássica de salmonelose, e permanece ainda hoje como um grande problema de saúde mundial. A apresentação mais branda da salmonelose em seres humanos é a intoxicação alimentar resultante da ingestão de alimentos contaminados. Em animais, as infecções são freqüentemente conhecidas como paratifóides. Então a salmonelose é uma doença bacteriana que afeta todas as espécies animais, mas, com maior freqüência, bovinos, eqüinos e suínos. É uma zoonose, e animais infectados servem de reservatório para a infecção em humanos. As aves acometidas por salmonelas paratíficas podem desenvolver a doença clinicamente ou de forma assintomática, albergar esses agentes, tornando-se fonte em potencial de salmonelose para seres humanos. Devido à expansão nos últimos anos, do mercado de animais exóticos como "pets", centenas de tartarugas são comercializadas em grandes centros como a cidade de São Paulo. Não existe, entretanto, até o momento, controle de sanidade destes animais quanto ao seu potencial zoonótico. É importante salientar os prejuízos para a Saúde Pública, representados pela comercialização irresponsável destes répteis, colocando em risco a saúde de pessoas, principalmente as crianças, proprietários dos animais. Os répteis, em geral, são portadores assintomáticos de "Salmonella" spp, manifestando a doença somente em caso de queda de imunidade. O estresse produzido através do transporte, colocação em novo ambiente, mudança alimentar ou de manejo, ou simples exposição em um "Pet Shop", pode levar à ativação do processo infeccioso latente, com conseqüente eliminação de "Salmonella" pelas fezes, constituindo assim um risco a saúde humana. ETIOLOGIA O gênero Salmonella contém centenas de serovares (espécies). Salmonelose Salmonella typhimurium Considera-se principalmente: Cavalos: S. typhimurium, S. newport, S. heildelberg, S. anatum, S. copenhagen, S. senftenberg, S. agona, S. abortus equi Bovinos: S. dublin, S. typhimurium, S. anatum, S. newport, S. montevideo. Ovinos e caprinos: S. abortus ovis, S. montevideo, S. typhimurium, S. dublin, S. arizonae Suínos: S. cholerae suis, S. typhimurium, S. dublin, S. heidelberg Cães e gatos: S. typhimurium, S. panama, S. anatum. Aves domésticas: S. pullorum, S. gallinarum, S. typhimurium, S. agona, S. anatum Roedores de laboratório: S. enteridis, S. typhimurium Seres humanos: S. typhi, S. paratyphi-A, S. typhimurium, S. enteridis. EPIDEMIOLOGIA O contágio é produzido, fundamentalmente pela via oral, embora possam concorrer também as vias aerógena e conjuntival. Em determinadas espécies e tipos animais também são produzidas transmissões intra-uterinas ou transplacentária. Em criações de gado, o contágio verifica-se, freqüentemente, mediante animais infectados. As infecções numa criação podem ser mantidas durante anos. Vários fatores de estresse (ex. superpopulação, transporte), manejo (ex. más condições sanitárias), estado imunológico ou nutricional e outras doenças intercorrentes influenciam no desenvolvimento da salmonelose. A taxa de morbidade nos surtos de salmonelose geralmente é alta em suínos, ovinos e bezerros, algumas vezes alcançando 50% ou mais. Em todas as espécies a taxa de mortalidade pode chegar a 100% se o tratamento não for instituído. A contaminação dos ovos por salmonela se dá, inicialmente e na maioria das vezes, através da casca. Tempo e temperatura de armazenagem são fatores fundamentais para que as salmonelas passem da superfície da casca para as estruturas internas do ovo (Staldeman, 1986; Silva, 1995). A desinfecção e o resfriamento do ovo logo após a postura são procedimentos adotados em vários países como medidas para reduzir a contaminação e a multiplicação bacteriana (Hammack et al., 1993). Ovos podem também se contaminar via transovariana. Nesse caso, a contaminação está localizada na gema e os processos convencionais de desinfecção dos ovos não são eficientes. A clara, em geral, apresenta-se com baixa contaminação por salmonelas pois ela contém elementos naturais que dificultam o desenvolvimento bacteriano, como a presença de enzimas antibacterianas (lisozima) e a deficiência em ferro, elemento essencial para a multiplicação bacteriana, p.ex. Contudo, a manipulação da clara no preparo de determinados pratos pode romper esse equilíbrio e favorecer a multiplicação de salmonelas (maiores detalhes consultar artigo na íntegra - Salmonela em ovos comerciais: ocorrência, condições de armazenamento e desinfecção da casca). Os casos de toxinfecções alimentares causados por Salmonella aumentaram a partir da década de 80. Rodrigue et al. (1990) atribuíram esse aumento ao consumo de ovos e subprodutos contaminados por Salmonella Enteritidis. Todavia, a presença de Salmonella em carcaças de frangos não pode ser ignorada. PATOGENIA A patogenia está, geralmente, associada a moléstias entéricas. A infecção é adquirida pela ingestão de material contaminado com fezes infectadas de animais clinicamente enfermos ou de animais portadores. O estado do portador é particularmente importante na manutenção e transmissão da moléstia. As bactérias aderem aos enterócitos por meio de fímbrias ou pili, e colonizam o intestino delgado. Em seguida os microrganismos penetram nos enterócitos, onde ocorrerá nova multiplicação antes que as bactérias cruzem a lâmina própria e continuem a proliferar, tanto em liberdade como no interior dos macrófagos. Muitas infecções por Salmonella não progridem para outros locais; contudo, no caso de alguns dos sorovares mais patogênicos, especialmente em animais jovens, os microrganismos são transportados por macrófagos até os linfonodos mesentéricos. Nova multiplicação termina provocando a ocorrência de septicemia, nesse caso com a localização das bactérias em muitos órgãos e tecidos, como o baço, fígado, meninges, cérebro, e juntas. Assim, a infecção pode variar desde uma leve enterite até a enterite grave e freqüentemente fatal acompanhada de septicemia. A perda de liquido pela diarréia é importante para a evolução dos sinais clínicos e para o desfecho da infecção. Aparentemente o mecanismo envolve tanto uma enterotoxina causadora de um aumento da secreção por enterócitos (como no caso do cólera) como a exsorção resultante do processo inflamatório. O aborto pode ocorrer durante a forma entérica ou septicêmica aguda de salmonelose, especialmente em bovinos e, ocasionalmente, na ausência de moléstia óbvia na vaca; contudo, além disso, certas espécies de Salmonella causam aborto na ausência de uma enterite óbvia. Esse é o caso com S. abortus ovis em ovinos e S. abortus equi em cavalos. SINAIS CLÍNICOS, DIAGNÓSTICO E PROGNÓSTICO A doença é mais satisfatoriamente descrita como três síndromes, classificadas arbitrariamente, de acordo com a gravidade, como septicemia, enterite aguda e enterite crônica. Septicemia: esta é a forma característica da doença em potros e bezerros recém-nascidos, como também em suínos jovens. Os animais acometidos apresentam depressão profunda, surdez, prostação, febre alta (40,5 a 42º C) e morte em 24 a 48 horas. Enterite aguda: mais comum em animais adultos de todas as espécies. Há febre alta (40 a 41º C) com diarréia aquosa grave, algumas vezes disenteria e, em alguns casos, tenesmo. A febre pode desaparecer subitamente com o estabelecimento da diarréia. As fezes tem um odor pútrido e contêm muco, sangue às vezes, resto de fibrina, e pedaços da mucosa intestinal. Há completa anorexia, mas em alguns casos a sede aumenta. A freqüência do pulso é rápida, as mucosas apresentam-se congestas e os movimentos respiratórios rápidos e superficiais. As fêmeas prenhes comumente abortam. Em todas as espécies, se desenvolvem desidratação e toxemia graves e o animal perde a condição muito rapidamente, permanece em decúbito e morre em dois a cinco dias. Enterite crônica: comum em suínos e ocorre ocasionalmente em bovinos e eqüinos adultos. Nos bezerros, há uma diarréia intermitente ou persistente, com eliminação ocasional de estrias de sangue, muco e restos de fibrina firmes, febre intermitente moderada (39º C) e perda de peso conduzindo a emaciação. O diagnóstico de salmonelose apresenta considerável dificuldade nos animais vivos, em grande parte por causa da variedade de síndromes clínicas que podem ocorrer e das variações da patologia clínica. A salmonelose pode ser suspeitada pelo quadro clínico, lesões macroscópicas e histopatologia. No entanto, as lesões não são específicas e o isolamento ou identificação do agente etiológico associado às lesões é necessário para a confirmação do diagnóstico. A suspeita de salmonelose é baseada, principalmente na presença de esplenomegalia, nos focos necróticos e granulomas que freqüentemente, são observados somente ao estudar os pulmões assim como as alterações inflamatórias da vesícula biliar. Também são significativas as petéquias no fígado e no córtex renal DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL Deve ser incluído no diagnóstico diferencial a septicemia por Escherichia coli. A diferenciação entre as duas necessita de exames bacteriológicos, mas a salmonelose tende a ocorrer em bezerros acima de 2-3 semanas de vida, enquanto a colibacilose é mais freqüente na primeira semana. Deve ser realizado o diagnóstico diferencial com a yersiniose, que afeta principalmente búfalos mas pode ocorrer em bovinos, causando enterite aguda, fibrinosa ou hemorrágica. O exame bacteriológico é a única forma de diferenciar as duas enfermidades. Coccidiose intestinal pode, também, assemelhar-se clinicamente à salmonelose bovina. Casos de enterite crônica podem lembrar paratuberculose, intoxicação por molibdênio ou ostertagiose. As lesões de necrópsia, no entanto, distinguem perfeitamente essas doenças de salmonelose. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL O melhor teste diagnóstico para os casos clínicos é a cultura de fezes, mas várias repetições podem ser necessárias. Devido ao efeito diluente da diarréia, os microrganismos podem não estar presentes nas fezes por até duas semanas após o início da diarréia. O cultivo de biópsia de reto aumenta as chances de isolamento. As amostras de fezes devem ser colocadas em solução tamponada de glicerina (meio de Teague e Clurman) e enviadas refrigeradas ao laboratório PREVENÇÃO E CONTROLE As salmoneloses são a expressão de condições higiênicas deficientes. Estas podem ser relacionadas com a estabulação e a alimentação ou também depender de uma destinação inadequada de excretas, assim como da presença de contaminadores, sobretudo moscas e ratos, mas também da introdução de animais jovens. Como medidas higiênicas orientadoras são válidas as seguintes: Compra de animais unicamente das criações livres de salmonelose, cumprindo a quarentena e com mudança de alimentação. Se possível, adquirir os animais quando estiverem mais velhos, para dar uma oportunidade para o desenvolvimento de imunidade específica e inespecífica. Se estes animais puderem provir de rebanhos vacinados, é muito melhor. Estabulação em separado das distintas espécies animais e divisão segundo grupos de idade. Seleção contínua de animais doentes ou suspeitos e também de emagrecidos. Estabulação isolada dos animais que tenham sobrevivido a salmonelose. Administração de alimentos livres de salmonelas. Eliminação constante de restos de alimentos fezes e urina. Limpeza e desinfecção no período de serviço e estábulo ocupado Combate efetivo aos contaminadores. O fornecimento de água deve ser feito em bebedouros sem possibilidade de contaminação fecal. Como medidas profiláticas específicas estão indicadas a imunização ativa e passiva que, apesar de não conferir nenhuma proteção absolutamente segura, reforçam as demais medidas adotadas. Há dois tipos de vacina: uma bacterina morta e uma vacina viva atenuada. Ambas podem ser usadas como vacinas pré-natais para fornecer imunidade passiva ao recém-nascido. No Brasil existem apenas vacinas inativadas genericamente denominadas “vacinas contra o paratifo”. Preconiza-se como medida profilática vacinar as vacas prenhes oito e duas semanas antes do parto. A vacinação é repetida no bezerro aos três e seis meses de idade. TRATAMENTO O tratamento de animais é controverso por duas razões básicas. A primeira é que o tratamento só é eficaz no início da doença e a segunda é que o uso de antibióticos aumenta o período no qual o animal elimina a bactéria, prolongando assim o estado portador. O tratamento ainda assim é recomendado para animais de alto valor ou quando o número de doentes possa induzir prejuízos elevados. O tratamento precoce com antibiótico de amplo espectro e sulfonamida é altamente eficiente na prevenção de mortes e no retorno dos animais às funções normais, o tratamento deve ser precoce, tendo em vista que a demora significa perda da integridade da mucosa intestinal a um ponto em que a recuperação não possa ocorrer. Para o tratamento específico usa-se o cloranfenicol, ou uma combinação de trimetoprim e sulfadiazina, furazolidona, sulfametilfenazol e neomicina. A ampicilina e a amoxicilina também são recomendadas. SITUAÇÃO ATUAL DA ENFERMIDADE NO BRASIL Surtos de salmonelose são descritos esporadicamente no Brasil, mas é possível que a enfermidade seja subdiagnosticada e/ou sub-relatada. No Mato Grosso têm sido diagnosticados casos das formas septicêmica e da forma entérica. Os sorotipos isolados foram S. typhimurium dos casos septicêmicos e S. dublin, S. newport, S. give, S. saint-paul e S. rubis law dos casos da forma entérica. No Rio Grande do Sul, dois surtos foram descritos recentemente, incluindo as formas entérica aguda e crônica, e o sorotipo isolado foi S. dublin. No Brasil, os surtos por Salmonella enteritidis no homem tem aumentado a partir de 1993 (Silva, 1995; Irino et al., 1996; Taunay et al., 1996; Lirio et al., 1998). Grande parte deles tem sido relacionada com o consumo de ovos ou pratos preparados com ovos (Spackman, 1989; Barrow, 1993; Noorhvizen & Frankena, 1994; Tauxe, 1997). No Brasil, Salmonella enteritidis foi detectada pela primeira vez em galinhas, em 1989, quando a cepa foi isolada de matrizes pesadas jovens que apresentavam sintomas clínicos e mortalidade por salmonelose (Ferreira et al., 1990).

Invasão e Residência Intracelular

Células fagocíticas (por exemplo, macrófagos) formam pseudópodos por meio de rearranjos do citoesqueleto que envolvem polimerização e despolimerização da actina. Estas células fagocitam bactérias pela emissão de pseudópodos que as capturam e internalizam. Algumas bactérias possuem proteínas de superfície denominadas de invasinas que provocam alterações no citoesqueleto de células não-fagocíticas que emitem uma projeção da membrana plasmática semelhante a um pseudópodo, fagocitando a bactéria. O mecanismo de ação das invasinas não está claro. Estas proteínas são também denominadas de fatores de invasão.

Bactérias fagocitadas por células do hospedeiro são inclusas em uma bolsa membranosa denominada fagossomo. No citoplasma, o fagossomo funde-se a uma outra vesícula membranosa, o lisossomo, que contém enzimas hidrolíticas que digerem a bactéria. Algumas bactérias patogênicas como Salmonella enterica sorovar Typhi e Shigella dysenteriae conseguem romper a membrana do fagossomo antes que esta se funda com um lisossomo. Desta forma, alcançam o citoplasma onde se multiplicam. O citoplasma oferece nutrientes e proteção contra os mecanismos imunológicos, além de proteger parcialmente contra antibióticos. Interagindo com os filamentos de actina a bactéria movimenta-se pelo citoplasma e alcança as células adjacentes.

Muitos patógenos intestinais possuem invasinas que interagem com certas proteínas de células da mucosa do hospedeiro, as integrinas, localizadas na sua porção baso-lateral. Existe a possibilidade de que as invasinas que interagem com integrinas mediem a invasão destas células por baixo. Alguns patógenos intestinais usam as células M da mucosa como porta de entrada para os tecidos subjacentes. As células M são fagocíticas e bactérias que a elas se anexem, muito provavelmente serão fagocitadas e transportadas ao tecido linfóide subjacente à mucosa. Se as bactérias escapam dos macrófagos associados ao tecido linfóide, as células M constituem uma forma conveniente do uso do sistema imunológico do hospedeiro para a invasão. As invasinas poderiam estimular as células M a fagocitar a bactéria.